Saúde

O Saúde Empresarial é um produto criado para atender o segmento empresarial em tudo o que se espera de um seguro saúde: na diversidade de produtos, coberturas e opções de contratação; na abrangência da Rede Referenciada, composta por profissionais reconhecidos e centros de referência em todos os campos da medicina; na valorização do sistema de atendimento, através de constantes investimentos em informatização e treinamento de pessoal especializado; e na tecnologia de ponta empregada em todas as operações.

Perguntas Frequentes

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É possível personalizar o contrato para minha empresa?

Sim. O seguro saúde é um contrato com diversas variáveis que permitem personalizá-lo às suas necessidades. Podemos ter diferentes acomodações conforme o cargo do funcionário, podemos ter redutores de utilização para reduzir custos, podemos ter abrangência nacional ou regional dependendo da sua necessidade, entre outras formas.

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É vantajoso utilizar diferentes operadoras conforme a região?

Não, embora algumas empresas ainda façam isso. A unificação de sua massa de funcionários é o melhor caminho para a redução de custos. Os ganhos de escala são superiores a qualquer economia utilizando-se diversos planos de segunda linha em cidades pequenas. Você pode contratar em uma mesma apólice diferentes contratos regionais, o que aumenta seu poder de negociação por descontos, unifica seu contrato para todos funcionários, reduz a burocracia do departamento de recursos humanos, enfim é a melhor decisão.

Uma desculpa para fragmentar sua população em diferentes apólices, é de que uma mesma operadora não teria rede credenciada em todos os municípios de atuação da organização. Porém, nossa experiência indica que este problema encontra outras soluções, o reembolso imediato e desburocratizado aliado ao treinamento de pessoal é um caminho, a negociação junto à seguradora para incluir determinado hospital é outra sugestão, mas o fundamental é fazermos um estudo da necessidade da empresa segurada avaliando qual operadora melhor atende nas suas regiões de atuação, mensurando exatamente os pontos onde devemos providenciar uma solução. Mas o fundamental é não fragmentar o grupo para conquistarmos redução de custo e unidade do benefício oferecido.

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Qual a diferença entre contratos com pré-pagamento e pós-pagamento?

Os contratos com pré-pagamento são aqueles em que o preço é definido anteriormente e seguem inalterados durante toda a vigência da apólice, muito embora havendo uma explosão da utilização seja possível o reajuste nos custos combinados.

Já os contratos com pós-pagamento, também conhecidos como administrados, o cliente segurado não sabe quanto irá pagar. O custo da utilização do seguro ou plano de saúde é repassado integralmente para a empresa segurada somando-se uma taxa pelo serviço de administração da operadora.

A empresa contratante, conhecida como estipulante, deve tomar uma série de cuidados nessas duas modalidades de contrato. No contrato pré-pagamento devemos analisar a cláusula de reajuste e sua sazonalidade na reavaliação de custos, bem como utilizar dos mais diversos itens de controle de utilização. Já no contrato administrado, devemos ter em mente que sua aplicabilidade depende de uma grande massa de funcionários, e do prévio conhecimento da utilização destes. É preferível fixarmos a taxa de pagamento da operadora, ao invés de aceitar sua variação conforme o uso, e além de utilizar todos os itens de controle do uso podemos necessitar uma cláusula de "stop loss" que limita a perda máxima da empresa segurada.

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Qual a diferença entre titulares, dependentes e agregados?

Titulares são os seus funcionários, como dependentes deste consideram-se seu cônjuge e filhos até 24 anos. Todo e qualquer outro parente fora da categoria de dependentes são tratados como agregados, ou seja, os agregados são: pais do funcionário, tios do funcionários, primos do funcionário, filhos maiores de 24 anos do funcionário, etc.

Quando um titular sai do grupo, por seu desligamento da empresa, todos os dependentes e agregados referentes a este titular também são retirados da apólice. Existe apenas uma hipótese de manutenção dos dependentes, quando o seguro prevê remissão por um período determinado na morte do titular.

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Quais são os itens redutores de custos?

Existem dois tipos de redutores de custos: diretos e indiretos. Os redutores indiretos são aqueles que implicam em redução de utilização. Normalmente utiliza-se um fator moderador, uma espécie de franquia sobre o uso do funcionário, bem como podemos também caminhar pela estratégia de conscientização do pessoal através de palestras informativas.

A co-participação é outro tipo de redutor de custo direto, pois atua diretamente no custo do seguro ou plano de saúde. Neste último o funcionário paga uma parcela ou a totalidade do prêmio (preço) do seguro ou plano, porém a co-participação esta perdendo mercado por que na nova regulamentação, a contribuição do funcionário caracteriza uma série de direitos para os aposentados e demitidos sem justa causa.

Também existe o "managed care", onde sua empresa escala um "gatekeeper" ou médico-porteiro, que centraliza as consultas e avalia a real necessidade da utilização do plano ou seguro saúde. Muitas vezes o funcionário, por falta de informação, visita o médico de uma especialidade diferente daquela que necessita gerando desperdício, muitas vezes o uso enganado gera uma série de exames desnecessários. Os dados indicam que 70% dos resultados dos exames não são buscados nos laboratórios pelos pacientes.

Outras formas podem ser aplicadas, a nossa corretora estuda caso a caso no intuito de reduzir seus custos neste contrato, sem com isso perder a qualidade do benefício ou ainda se distanciar do que empresas similares à sua, ou da mesma indústria em que V.Sa. opera, estão praticando.

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Posso cobrar uma participação do funcionário?

Sim, é possível a co-participação dos funcionários no custo do seguro saúde. Existem empresas que cedem o nome como estipulantes em um contrato totalmente contributário, ou seja os funcionários patrocinam integralmente o contrato. Outras empresas descontam uma parcela do prêmio (preço) de seus funcionários, são chamados os seguros parcialmente contributários.

A contribuição de um funcionário para o seguro ou plano de saúde lhe dá o direito legal de optar por permanecer na apólice após sua aposentadoria ou demissão sem justa causa. Esse fator faz com que diversas empresas venham estudando outros fatores de redução de custos em detrimento da co-participação.

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Como funciona o reajuste de preço do contrato?

Diferentemente dos seguros individuais, os seguros em grupo não possuem o controle do governo, através da ANS, nos reajustes de preços. Estes devem ser negociados entre as partes. No seguro saúde empresarial existe três tipos de reajustes: por faixa etária, por sinistralidade e financeiro.

O reajuste por faixa etária é atípico, pois dificilmente uma empresa contrata seguro saúde pela faixa etária de seus funcionários, e sim pela taxa média do grupo. Apenas se houver um envelhecimento substancial do pessoal segurado é que será feita uma reavaliação.

O reajuste por sinistralidade é o mais comum e o que se deve tomar cuidados. A sazonalidade de apuração, a base de cálculo para a aplicação do reajuste, etc. são alguns dos itens que devemos estudar antes de assinar um contrato.

O reajuste financeiro repassa os aumentos da inflação dos custos com médicos, hospitais, medicamentos, etc.

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O filho adotivo tem direito a ser dependente no plano de saúde?

Sim, é assegurada a inscrição ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento de carências, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção.

É assegurada a inscrição de filho adotivo, menor de 12 anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.

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O que é Carência e quais os períodos máximos permitidos pela legislação?

Empresas, com grupos superiores a 50 pessoas, que contratam seguros saúde para a totalidade de seus funcionários, na modalidade de contratação compulsória em que não fica nenhuma pessoa de todas que constem na guia de pagamento do FGTS de fora do contrato, NÃO CUMPREM CARÊNCIA, não importando a seguradora. Porém empresas com um grupo inferior a 50 pessoas também pode obter redução ou até isenção de carências dependendo do produto e da forma de contratação.

Carência é um período pré-determinado no início do contrato e respaldado na legislação, durante o qual o consumidor não pode usar integralmente os serviços contratados junto ao plano de saúde.

Os períodos máximos de carência são:
.24 horas para os casos de urgência e emergência;
. 30 dias para consultas médicas;
. 180 dias (6 meses) para os exames complexos e cirurgias eletivas;
. 300 dias (10 meses) para partos;
. 24 meses para cobertura de doenças ou lesões pré-existentes, não agravadas.

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O que preciso fazer para solicitar um orçamento sem compromisso?

Precisamos dos seguintes documentos:

1) Da relação de todos os beneficiários (funcionários, dependentes e agregados) do seguro com as respectivas idades, seu staff na empresa, e separados por município de residência ou trabalho;

2) Do desenho da apólice, qual a acomodação para cada funcionário? Discriminar se é quarto particular ou enfermaria, e o nível de reembolso necessário de acordo com o staff (pode-se simplesmente dizer qual é o plano atual);

3) Uma carta nomeando Nautiluz Corretora de Seguros para solicitar orçamentos sem compromisso para sua empresa;

4) Não é obrigatório, mas pode ajudar a informação de quais as suas internações atuais. Número de pessoas e o motivo da internação.

2
Qual a diferença entre contrato regional ou nacional?

O contrato regional permite o uso apenas na região de residência do segurado, normalmente o Estado onde se localiza a empresa, se o funcionário estiver em outra localidade somente poderá utilizar-se do seguro saúde em casos de emergência ou urgência. Se sua empresa opera em diversos Estados da federação pode, por exemplo, contratar em uma mesma apólice diversas regiões, discriminando quais os funcionários utilizarão o seguro em cada uma das respectivas regiões. O contrato regional costuma ser mais "barato" do que o contrato com abrangência nacional.

O contrato nacional tem abrangência em todo território brasileiro, o segurado pode escolher ser atendido em qualquer médico ou hospital do país, não somente em casos de urgência e emergência, mas também para qualquer cirurgia ou tratamento eletivo. Empresas com abrangência nacional que tenham funcionários atuando em duas ou mais regiões, executivos com muitas viagens interestaduais, etc. pode necessitar esta abrangência. Sua empresa pode inclusive, contratar uma apólice com as abrangências regional e nacional para diferentes funcionários.

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Como saber se nas filiais de minha organização um determinado plano ou seguro saúde atende bem?

Nautiluz Corretora de Seguros pode fazer este estudo para auxiliar as decisões do departamento de recursos humanos. Deve-se avaliar comparativamente, nas diferentes cidades onde residem os funcionários, a rede credenciada dos diversos planos e seguros saúde. A pesquisa não pode ser apenas quantitativa, mas também qualitativa, considerando os melhores e mais aparelhados hospitais e clínicas em cada região. Bem como a distância entre localidades que dependem de um município vizinho para obter atendimento médico. Esta pesquisa deve seguir uma metodologia própria e entrevistar médicos, hospitais, e moradores da região.

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Posso contratar diferentes planos ou seguros saúde conforme o staff do meu pessoal?

Sim, se você oferecer a mesma cobertura e padrão de acomodação para todos os funcionários de um mesmo staff. Porém, pessoas de staff diferentes podem ter acomodação distinta entre si, ou seja, você pode oferecer um plano em que um operário utilize hospitalização em enfermaria e a gerência utilize hospitalização em quarto privativo, também pode ter abrangência internacional para diretores que viajam muito para o exterior pela companhia e abrangência nacional para os gerentes que trabalham apenas no país. Enfim o desenho do contrato é bem flexível.

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Qual a implicação dos agregados no custo?

Agregados é um grupo normalmente composto de idosos, pais de funcionários, sendo assim utilizam muito a apólice com tratamentos "caros" e cirurgias. Dessa forma eles elevam a utilização do contrato e conseqüentemente seu custo. Algumas operadoras sequer aceitam agregados, mas se sua apólice for atrativa financeiramente isso pode ser contornado.

10
O que é fator moderador?

É uma franquia pela utilização, com objetivo de minimizar a utilização e reduzir o desperdício. E dessa forma evitar reajustes no custo cobrado pela operadora. Normalmente aplica-se esta franquia sobre consultas e exames simples, uma vez que ninguém racionalmente faria uma cirurgia ou internação sem um real motivo.

Os exames complexos dependem de autorização prévia e de uma solicitação do médico também não necessitando de controle de uso. O percentual aplicado sobre consultas e exames simples varia de uma empresa para outra, e a escolha é do contratante. Essa operação funciona da seguinte forma: a seguradora gera relatórios mensais apontando os funcionários que utilizaram o seguro saúde, bem como qual foi sua utilização, a partir daí a organização desconta em folha a franquia. O valor descontado pode ser repassado à seguradora, através de fatura mensal ou, na maioria das vezes fica na própria empresa contratante.

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Aposentados e demitidos o que diz a nova Lei?

A Lei 9.656/98 em seu artigo 30 define que o ex-funcionário que contribuía para o seguro ou plano de saúde celebrado pelo seu vínculo empregatício, ao rescindir o contrato de trabalho sem justa causa, é assegurada sua manutenção como beneficiário nas mesmas condições que tinha quando funcionário. O ex-funcionário tem até 30 dias após seu desligamento da empresa para optar por permanecer ou não no seguro ou plano de saúde assumindo integralmente o pagamento.

A permanência no contrato é de no mínimo seis meses e no máximo dois anos, respeitando a razão de 1/3 do tempo que contribuiu para o plano quando funcionário. É importante ressaltar que se não houver contribuição referente à co-participação no custo do seguro, não confundir com fator moderador de uso, não há integralização deste direito.

A Lei 9.656/98 em seu artigo 31 define que o aposentado que contribuía para o seguro ou plano de saúde celebrado pelo seu vínculo empregatício, ao ser exonerado ou aposentado, e não estiver trabalhando sob nenhuma hipótese, é assegurada sua manutenção como beneficiário nas mesmas condições que tinha quando estava na ativa. O aposentado tem até 30 dias após seu desligamento da empresa para optar por permanecer ou não no seguro ou plano de saúde assumindo integralmente o pagamento.

A permanência no contrato varia conforme o tempo que o aposentado contribuíra para o mesmo seguro saúde, ou seja a mesma operadora de saúde. Se o prazo de contribuição for inferior a dez anos, quando aposentado lhe é assegurado a manutenção por período idêntico ao de contribuição. Já se o prazo em que o funcionário pagava o plano ou seguro de saúde for superior a dez anos inclusive, lhe é garantida a manutenção vitalícia do aposentado no seguro. Porém o aposentado não poderá trabalhar sob nenhuma hipótese.

É importante ressaltar que se não houver contribuição referente à co-participação no custo do seguro, não confundir com fator moderador de uso, não há integralização deste direito.

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Quem posso incluir como dependente?

Poderão ser incluídos no Seguro o cônjuge ou companheiro(a), filhos solteiros ou adotivos do Segurado Titular, menores de 24 (vinte e quatro) anos ou inválidos de qualquer idade. Equiparam-se a filhos, o enteado e o menor que, por determinação judicial, esteja sob a guarda ou tutela do Segurado Titular.

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O que devo fazer para incluir ou excluir um dependente em minha apólice?

Para incluir um dependente é necessário que o Segurado Titular preencha o formulário (original) "Inclusão de Dependentes" e, anexo a ele, apresente cópia dos documentos que comprovem a relação de dependência, como certidão de nascimento, casamento, declaração de união estável firmada em cartório, tutela ou guarda judicial.

Os documentos deverão ser entregues na seguradora. No caso de seguros saúde de grandes empresas, Nautiluz Corretora de Seguros desembaraça para o departamento de recursos humanos toda essa burocracia, poupando tempo de sua equipe.

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É possível a seguradora incluir um hospital ou médico que minha empresa utiliza?

Sim. Devemos negociar, se sua empresa tiver um número considerável de vidas, ou seja, tratando-se de uma apólice significativa para a seguradora fica muito mais fácil sermos atendidos. Outra hipótese plausível é solicitarmos o atendimento de uma cidade onde a rede credenciada não atenda completamente, necessitando que a seguradora corrija a falha.

Contudo devemos lembrar que o credenciamento de um profissional ou uma clínica traz para a seguradora uma responsabilidade sobre seus serviços, conforme decisão já tratada pelo nosso poder judiciário, portanto faz com que a seguradora seja muito criteriosa em seu credenciamento exigindo comprovação de longa experiência, nada consta de processos, quitação de impostos, etc.

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